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山东省医学会技术咨询委托书

[日期:2007-05-29] 来源:  作者1: [字体: ]
 

                                             表格号01                                      

 

 

 

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

委托单位:                        

 

         

 

委托单位

  

 

   

 

  

 

邮政编码

 

联系人姓名

 

职务

 

联系电话

 

 

 

 

 

患者姓名

 

性别

 

出生日期

 

民 族

 

患者身份证号

 

婚否

 

病案号

 

工作单位

 

职 业

 

通讯地址

 

邮 编

 

患者联系人姓名

 

患者联系人身份证号

 

与患者关系

 

联系电话

 

工作单位

 

职 业

 

通讯地址

 

邮 编

 

行医方

 

 

负责人姓名

 

通讯地址

 

邮 编

 

医疗机构执业许可证号

 

医师执业证书号

 

行医方

联系人

姓 名

 

身份证号

 

职 务

 

工作单位

 

邮 编

 

联系电话

 

申请咨询方

医方(       )患方(       )委托方(      

一、委托技术咨询要求:

                )委托山东省医学会对(        )与(      

)医疗纠纷进行医疗技术咨询。

二、技术咨询内容:

 

 

三、争议要点:

 

 

 

 

 

 

四、移交材料:

 

 

 

 

 

经办人签字:

委 托 单 位    (公章)

                                                        

填表说明:请逐项认真填写,不许空项。若未按要求填写,我会将按有关规定不予受理

山东省医学会印制



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