医学鉴定

伤残等级鉴定(预)申请书

发布日期:2019-04-03 17:10:14来源:阅读量:

申  请  书
山 东 省 医 学 会
基本信息 受种人 受种人
姓名
  性别   出 生
日 期
  民 族  
受种人
身份证号
  联系人电话  
通讯地址   邮 编  
接种疫苗 名称   生产企业   批准文号  
种类   剂型   规格   批次  
申请方 受种方 受种方
代表姓名
  身份证号  
与受种者
关系
  联系电话  
工作单位   职 业  
通讯地址   邮 编  
接种
单位
名  称   法人代表  
通讯地址   邮 编  
联系人 姓 名   身份证号  
职 务   工作单位  
通讯
地址
 
邮 编   联系电话  
疫苗
生产
企业
名  称   法人代表  
通讯地址   邮 编  
联系人 姓 名   身份证号  
职 务   工作单位  
通讯
地址
 
邮 编   联系电话  
预防接种异常反应调查诊断结论  
市级预防接种异常反应伤残等级鉴定结论  
一、申请鉴定要求:
    (                                         )申请山东省医学会进行(            )预防接种异常反应伤残等级鉴定。  
二、争议要点(限100字):
申请方认为:
 
 
 
 
三、移交材料:
受种方材料:
 
 
 
  接种单位材料:
 
 
 
疫苗生产企业材料:
 
 
 
                                                                          经办人签字:
                                                                                        申 请 单 位    (公章)
                                                                      年   月   日 
填表说明:1.请逐项认真填写,请勿空项。
                  2.若填写内容较多,可另附纸张预后。
                  3.若未按要求填写,预防接种异常反应鉴定工作办公室将不予受理。
山东省医学会印制



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