伤残等级鉴定
申 请 书
山 东 省 医 学 会
| 基本信息 | 受种人 | 受种人 姓名 |
性别 | 出 生 日 期 |
民 族 | ||||||||||||||
| 受种人 身份证号 |
联系人电话 | ||||||||||||||||||
| 通讯地址 | 邮 编 | ||||||||||||||||||
| 接种疫苗 | 名称 | 生产企业 | 批准文号 | ||||||||||||||||
| 种类 | 剂型 | 规格 | 批次 | ||||||||||||||||
| 申请方 | 受种方 | 受种方 代表姓名 |
身份证号 | ||||||||||||||||
| 与受种者 关系 |
联系电话 | ||||||||||||||||||
| 工作单位 | 职 业 | ||||||||||||||||||
| 通讯地址 | 邮 编 | ||||||||||||||||||
| 接种 单位 |
名 称 | 法人代表 | |||||||||||||||||
| 通讯地址 | 邮 编 | ||||||||||||||||||
| 联系人 | 姓 名 | 身份证号 | |||||||||||||||||
| 职 务 | 工作单位 | ||||||||||||||||||
| 通讯 地址 |
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| 邮 编 | 联系电话 | ||||||||||||||||||
| 疫苗 生产 企业 |
名 称 | 法人代表 | |||||||||||||||||
| 通讯地址 | 邮 编 | ||||||||||||||||||
| 联系人 | 姓 名 | 身份证号 | |||||||||||||||||
| 职 务 | 工作单位 | ||||||||||||||||||
| 通讯 地址 |
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| 邮 编 | 联系电话 | ||||||||||||||||||
| 预防接种异常反应调查诊断结论 | |||||||||||||||||||
| 市级预防接种异常反应伤残等级鉴定结论 | |||||||||||||||||||
| 一、申请鉴定要求： （ ）申请山东省医学会进行（ ）预防接种异常反应伤残等级鉴定。 二、争议要点（限100字）： 申请方认为： 三、移交材料： 受种方材料： 接种单位材料： 疫苗生产企业材料： 经办人签字： 申 请 单 位 （公章） 年 月 日 |
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填表说明：1.请逐项认真填写，请勿空项。
2.若填写内容较多，可另附纸张预后。
3.若未按要求填写，预防接种异常反应鉴定工作办公室将不予受理。
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